FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
Nama Lengkap (sesuai Akta Kelahiran) :
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Laki Laki
Perempuan
Status
-Pilih-
Belum Menikah
Menikah
Biarawan Biarawati
Agama
-Pilih-
Islam
Katolik
Kristen
Budha
Hindu
Khonghucu
Agama Lainnya
Kewarganegaraan
WNI
WNA
Alamat Asal
No Telp
Email
Nama Ortu/wali
Pendidikan Ortu/Wali
-Pilih-
Tidak Lulus SD
SD
SLTP
SMA
Diploma
Sarjana Muda
Sarjana
Magister
Doktor
Nama ibu kandung
Pilihan Prodi 1
-Pilih-
Teknologi Perancangan Mekanik
Mekatronika
Teknologi Elektromedis
Pilihan Prodi 2
-Pilih-
Teknologi Perancangan Mekanik
Mekatronika
Teknologi Elektromedis
Pilihan Prodi 3
-Pilih-
Teknologi Perancangan Mekanik
Mekatronika
Teknologi Elektromedis
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Jurusan /Program Keahlian
Pas Photo dan Nilai Rapor silahkan diemail ke pmb@pmsd.ac.id atau dikirim via wa 082293621137
SIMPAN
CLEAR